Presentación del caso clínico

Se trata de una niña de 5 años diagnosticada de

Trastorno Mixto del Lenguaje Receptivo-Expresivo por el Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica Específico de Alteraciones Graves del Desarrollo. Atribuyen el trastorno a

haber presentado otitis frecuentes a los dos años que le causaron una sordera que le impidió el

aprendizaje del lenguaje.

La demanda de derivación a Salud Mental la realiza la profesora, debido a que la niña, a pesar

de recibir desde los 3 años el tratamiento de logopedia y apoyo pedagógico indicado por dicho equipo, presenta conductas disruptivas en el medio escolar (definidas como rabietas) y conductas de aislamiento social que hacen imposible su aprendizaje y que dificultan el de los demás niños de su clase.

Exploración clínica

Durante la entrevista de evaluación, la paciente está muy inquieta, como metida en su mundo.

Tiene un lenguaje ininteligible (emite sonidos, gritos...). La madre nos dice que cuando juega

repite las películas y que si habla por los personajes habla bien. Presenta mirada periférica y no

establece contacto visual con la terapeuta. Se observan estereotipias motoras.

Según refiere la madre, no se relaciona con personas que no sean de su familia, e incluso con

sus familiares directos sólo lo hace en ocasiones, permaneciendo la mayor parte del tiempo aislada. La madre dice a propósito de esto: “cuando le hablas no te hace caso, por eso pensábamos que era sorda”.

Historia de la enfermedad y desarrollo evolutivo

Embarazo complicado por diabetes gestacional.

Parto eutócico. Exploración al nacer normal.

Caminó a los 15 meses. Control de esfínteres a los tres años.

La madre refiere que tuvo un desarrollo evolutivo adecuado hasta los dos años en que comenzó a tener otitis frecuentes, y a raíz de esto dificultades en el lenguaje. Pero posteriormente dice que comenzó pronto a decir alguna palabra,

pero al año se paró y pedía las cosas por señas.

A pesar de atribuir el problema a una enfermedad física, en otro momento la madre nos dice que tuvo a su hija descuidada ya que su otra hija tenía molestias frecuentes de estómago (que precisaron tratamiento hospitalario) y tuvo que dedicarle más tiempo.Además en ese momento se encontraba deprimida anímicamente por razones personales. Posteriormente culpa al colegio y a la profesora

de lo que le sucede a su hija,“porque desde que empezó a ir al colegio está peor”, “a veces se

pone horrible, yo en casa procuro que cumpla las cosas pero en el colegio la tienen como retrasada”.

Tras la primera entrevista, la madre comentó  a la profesora que la terapeuta pensaba que su hija era más sensible que los demás niños por las otitis que había padecido.

Historia familiar materna

Esta historia fue relatada por la madre por primera vez, nueve meses después de comenzar el tratamiento de la hija. Pese a que se realizó algún intento, no pudo conseguirse antes debido

a la actitud de defensa que mostraba la madre ante cualquier pregunta que hacíamos respecto

a la familia. Esta actitud nos hizo esperar un momento más adecuado para obtener más información. Nueve meses más tarde, una vez ganada su confianza en el tratamiento de su hija, se le propuso que comenzara un tratamiento ella misma que le ayudara a enfrentarse a los problemas emocionales que le causaba la enfermedad de su hija.Aceptó, y entonces relató esta historia de su familia a su propia terapeuta.Nunca ha hablado de esto con las terapeutas de la hija.

Fue criada por su tía paterna y el marido de ésta (que no podían tener hijos), como si fuera su hija, sin que ella supiera la verdad (ver genograma). Sus padres biológicos tomaron esta decisión cuando ella tenía 2 años, porque no podían cuidarla ya que nació con un problema de raquitismo y de anemia y requería tratamientos especiales que no podían pagar. Además tenían otros dos hijos, una niña recién nacida y un niño de 3 años. Un par de veces al mes le llevaban a verlos.

Supo quienes eran sus verdaderos padres a los 8 años, aunque ya lo sospechaba antes por ver

apellidos diferentes en el buzón. Le cambiaron sus apellidos por los de los “padres adoptivos” a

los 18 años, ya que antes sus verdaderos padres no lo permitieron. El “padre adoptivo” le ha dicho en alguna ocasión que en realidad es hija suya y de la verdadera madre de ella. La “madre adoptiva” no le perdonó que lo comentara a sus amigas, le pegaba sin que se enterase el “padre adoptivo”.

Cuando empezó a salir con su actual marido, “los padres adoptivos” le llamaban para insultarlo, a ella le decían que salía con ese hombre porque no los quería a ellos al no ser sus verdaderos padres. Intentó irse a casa de sus suegros, pero le decían que estaba loca y que era una mala hija.

Nunca aceptaron que se casara, les quisieron separar desde el principio,“a él le ven como a un intruso”. (Esta historia se repite con la madre biológica, que tampoco aceptó el matrimonio del hijo,“no se casó con quien ellos querían”). A su hija mayor,“los padres adoptivos” le decían que era hija suya, en vez de nieta, y le compraban cosas para que creyera que ellos le querían más. Cuando se quedó embarazada de la paciente le preguntaron que porqué se había quedado en estado si ellos ya no querían más hijos.

La madre dice que nunca le han hecho caso a la paciente y que ahora le hacen para dar celos a la

mayor, que  últimamente se está empezando a distanciar de ellos.

La madre refiere que nunca se ha podido enfrentar a estos “padres”, le hacen sentirse culpable si intenta algún tipo de separación.

Diagnóstico

En primer lugar descartamos el Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo (Tabla 1) por no cumplir el criterio C, es decir, sí cumple criterios de Trastorno Generalizado del Desarrollo.

Diagnóstico DSM IV: Trastorno generalizado del desarrollo:Trastorno desintegrativo infantil.

Cumple todos los criterios de dicho diagnóstico. Comprensión psicodinámica: Depresión psicó-tica.

Antes de iniciar la explicación de dicha hipó-tesis, comenzaremos describiendo el proceso de separación-individuación (Tabla 3) descrito por Margaret S. Mahler en 1954. Es un proceso secuencial que consta de las siguientes fases:

Tratamiento 

Justificación del tratamiento: consideramos que es necesario realizar tratamiento psicoterapéutico dado que los síntomas actuales son severamente incapacitantes, afectando al área de la comunicación y de la interacción social, lo que imposibilita el aprendizaje y el desarrollo autónomo de la paciente. Sin este tratamiento el apoyo pedagógico y de logopedia resultaría ineficaz.

Plan de tratamiento. El tratamiento se realiza en el Centro de Salud Mental de Fuenlabrada

(I.P. José Germain, Leganés. Área 9 CAM). Intervienen una psiquiatra, como terapeuta de la paciente, una MIR como observadora en las sesiones de juego y una psicóloga clínica como terapeuta de la madre. Las sesiones tienen una periodicidad quincenal y una duración de 30 minutos.

1- Tratamiento individual de orientación diná-mica mediante hora de juego.

2- Tratamiento farmacológico (Tioridazina 10mg./día.).

3- Logopedia y apoyo escolar individualizado.

4- Tratamiento de la madre.

Proceso terapéutico 

Durante las primeras entrevistas la paciente (Ana) entra al despacho sola, separándose de la madre sin ningún problema. No saluda ni establece contacto visual. Habla en forma de jerga.

No responde preguntas directas y en ocasiones repite palabras sueltas de la terapeuta (ecolalias).

En ningún momento interacciona con ésta. No realiza juego simbólico. Juega con la familia de

osos juntándolos y separándolos de forma compulsiva, sin finalidad aparente. No tolera la intervención de la terapeuta en el juego.

Comentarios: En estas primeras sesiones Ana nos muestra más su conducta defensiva, se aísla

y desconecta, sólo en pequeños momentos establece una relación visual con nosotras a distancia. El juego podríamos entenderlo como la expresión de su vivencia traumática que intentaría elaborar con la repetición: juntar y separar los osos.

Dos semanas después entra la observadora, al presentársela Ana le saluda. Se comunica en algunos momentos, pasando el resto del tiempo aislada. No aguanta la media hora de juego; más adelante sí lo hace y termina el juego de forma espontánea exactamente a los 30 minutos, como si tuviera “un reloj interno”. Recoge los juguetes a instancias de la terapeuta.

Tres meses más tarde, tras las vacaciones de Navidad,Ana no quiere entrar sola en el despacho,

y no quiere separarse de su madre. Llora hasta

que hacemos entrar a la madre, entonces la

abraza y besa. La madre ante esta conducta la rechaza, llamándola bebé. Nos dice que Ana lleva

un tiempo pegada a ella, relacionándolo con la visita de una prima de un año, y que ahora les busca más, incluso a su padre. Después de ser abrazada por la madre,Ana permite que ésta salga. Al quedarse sola adopta una serie de actitudes regresivas (se agarra a la observadora y no quiere separarse ni sentarse, le pide por señas que le separe la silla para sentarse, agarra a la terapeuta y a la observadora simultáneamente, esconde la cara en el brazo de la observadora...) No quiere jugar.

Se observa un comportamiento vocal con tono de predominio grave, con una resonancia palatina anterior y una localización casi completamente laríngea, timbre áspero e intensidad inadecuada, un ataque vocal con un inicio súbito y abrupto del tono debido a la sobretensión de las cuerdas vocales por la presión subglótica excesiva previa al inicio de la fonación

§  Bascula laríngea en voz hablada y cantada ausente, la laringe se observa ascendida sin existencia de descenso. 

§  Tono muscular audible de laringe y cuerdas vocales hipertónicas: la voz se escucha con un marcado escape de aire producto que existe una liberación brusca de la corriente aérea  causada por la presencia de una aumentada presión subglótica, que conlleva a un ruido seco e incluso irritación de la zona laríngea.

§  Tono fundamental: Mi # sub2

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§  Tono fundamental: Mi # sub2